地域密着型サービス・居宅介護支援の指定等について(事業者向け)
上郡町の地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定を受けるには、下記の書類を提出する必要があります。
すでに指定を受けている事業所においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了日まで(指定日から6年ごと)に更新の手続きが必要です。
なお、指定(更新)申請には審査手数料が必要です。書類提出時に町が発行する納付書でお支払いください。
手数料
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事業の種類 |
新規指定手数料 |
指定更新手数料 |
|---|---|---|
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指定地域密着型サービス |
1サービスにつき |
1サービスにつき |
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指定地域密着型サービス |
30,000円 |
15,000円 |
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指定地域密着型介護予防サービス |
1サービスにつき |
1サービスにつき |
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指定居宅介護支援 |
20,000円 |
10,000円 |
提出期限
指定申請：指定開始年月日の1か月前
指定更新申請：指定有効期間満了日の1か月前
変更届再開届：変更、再開の日から10日以内
廃止休止届：廃止、休止の1か月前
提出書類一覧
添付書類一覧（指定申請時） (Excelファイル: 14.9KB)
添付書類一覧（変更届への標準添付書類） (Excelファイル: 23.5KB)
様式一覧
申請様式
様式第1号 指定申請書 (Excelファイル: 29.5KB)
様式第2号 変更届出書 (Excelファイル: 20.1KB)
様式第2号の2 再開届出書 (Excelファイル: 18.7KB)
様式第3号 廃止休止届出書 (Excelファイル: 20.9KB)
様式第4号 指定辞退届出書 (Excelファイル: 19.0KB)
様式第5号 指定更新申請書 (Excelファイル: 25.0KB)
付表
付表1 夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 38.9KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型併設型） (Excelファイル: 42.8KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 43.9KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 57.0KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 48.9KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 45.0KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 (Excelファイル: 57.5KB)
付表7 定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 38.2KB)
付表8 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）事業所 (Excelファイル: 61.1KB)
付表9 地域密着型通所介護事業所 (Excelファイル: 33.7KB)
付表10 居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 42.9KB)
参考様式
参考様式1-1 勤務表（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 149.1KB)
参考様式1-2 勤務表（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 260.9KB)
参考様式1-3 勤務表（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 187.6KB)
参考様式1-4 勤務表（認知症対応型共同生活介護） (Excelファイル: 187.2KB)
参考様式1-5 勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護） (Excelファイル: 165.7KB)
参考様式1-6 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 267.7KB)
参考様式1-7 勤務表（定期巡回随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 158.8KB)
参考様式1-8 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 188.1KB)
参考様式1-9 勤務表（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 261.8KB)
参考様式1-10 勤務表（療養通所介護） (Excelファイル: 248.1KB)
参考様式1-11 勤務表（居宅介護支援） (Excelファイル: 89.3KB)
参考様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 13.8KB)
参考様式4 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.0KB)
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
参考様式7 介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 11.1KB)
体制等に関する届出等
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉課
住所：678-1292
兵庫県赤穂郡上郡町大持278
電話番号：0791-52-1114
ファックス：0791-52-6015
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更新日：2024年04月15日