町外の医療機関での予防接種（20歳未満）

里帰りなどやむを得ない事情により、上郡町外の医療機関で接種を希望される場合は、上郡町役場健康福祉課健康係で事前の手続きが必要です。必ず、接種前に健康福祉課健康係にご連絡ください。
手続きを行わず接種し、健康被害が生じた場合は救済制度の対象外となります。

接種後の連絡書・依頼書の発行は、できません。
連絡書・依頼書が、お手元に届くまでに申請から1～2週間程度かかります。余裕を持って申請してください

連絡書・依頼書には有効期限がありますので、町外での接種が確定している予防接種のみ発行の手続きをしてください。

手続きに必要なもの

接種者および申請者の住所・本人確認のできるもの
親子健康手帳（母子健康手帳）

窓口で手続きできない場合

申請書に必要事項を記入し、上記手続きに必要なもの（コピー）を同封し、上郡町役場健康福祉課健康係に送付してください。

★申請書は、接種医療機関により異なりますので、「兵庫県内での接種」「兵庫県外、広域的予防接種事業協力医療機関以外での接種」をご確認ください。

※電子申請もご利用いただけます

広域的予防接種申込み・予防接種実施依頼書申込み（こどもの予防接種）

「兵庫県内」での接種

兵庫県で実施している「兵庫県広域的予防接種事業」に基づき実施します。
兵庫県内であっても、一部の医療機関では手続きが異なりますので、事前に上郡町役場健康福祉課健康係または医療機関にご確認ください。

申請手順

接種を希望される医療機関に、上郡町の住民であることを伝え、接種日など確認し「広域的予防接種申込書」に必要事項を記入し、上郡町役場健康福祉課健康係に提出してください。
申請書を受理後、「予防接種に関する連絡書」および「予防接種委託料等請求書」を発行します。
2の書類および予診票、本人確認できるものを持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。

＊申請日と同年度中に接種する予防接種については、一枚の申込書で申請していただけます。

広域的予防接種申込書 (PDFファイル: 245.4KB)

「兵庫県外」「広域的予防接種事業協力医療機関以外」での接種

予防接種法に基づき、上郡町長から滞在先の市町村長へ予防接種の実施を依頼します。
接種方法や費用負担は、依頼先の市町村へ確認が必要となります。
なお、接種に際して費用負担した場合、医療機関に支払った接種料を助成します。
ただし、町が県内の各医療機関へ支払っている委託料を上限としますので、全額助成できない場合があります。