町外の医療機関での予防接種（高齢者）

入所中などやむを得ない事情により、上郡町外の医療機関で接種を希望される場合は、事前の手続きが必要です。必ず、接種前に健康福祉課健康係にご連絡ください。 （相生市、赤穂市の医療機関では事前手続きなしに接種することができますが、一部対応していない医療機関がありますので事前に接種医療機関に確認してください。）
手続きを行わず接種し、健康被害が生じた場合は救済制度の対象外となります。
連絡書・依頼書には有効期限がありますので、町外での接種が確定している予防接種のみ発行の手続きをしてください。

• 接種者および申請者の住所・本人確認のできるもの

郵送または、電子申請をご利用ください。

※書類がお手元に届くまで、申請書受理後約1～2週間程度かかります。余裕を持って申請してください。

郵送

申請書に必要事項を記入し、上記手続きに必要なもの（本人確認できるものはコピー）を同封し、上郡町役場 健康福祉課 健康係に送付してください。

★申請書は、接種医療機関により異なりますので、「兵庫県内での接種」「兵庫県外、広域的予防接種事業協力医療機関以外での接種」をご確認ください。

電子申請

下記より申請してください

兵庫県で実施している「兵庫県広域的予防接種事業」に基づき実施します。
兵庫県内であっても、一部の医療機関では手続きが異なりますので、事前に健康福祉課健康係または医療機関にご確認ください。

1. 接種を希望される医療機関に、上郡町の住民であることを伝え、接種日など確認し「広域的予防接種申込書」に必要事項を記入し、健康福祉課健康係に提出してください。
2. 申請書を受理後、「予防接種に関する連絡書」および「予防接種委託料等請求書」を発行します。
3. 2の書類および予診票、本人確認できるものを持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。

＊申請日と同年度中に接種する予防接種については、一枚の申込書で申請していただけます。

予防接種法に基づき、上郡町長から滞在先の市町村長へ予防接種の実施を依頼します。接種方法や費用負担は、依頼先の市町村へ確認が必要となります。
なお、接種に際して費用負担した場合、医療機関に支払った接種料を助成します。
ただし、町が県内の各医療機関へ支払っている委託料を上限としますので、全額助成できない場合があります。

1. 上郡町民であるが、希望する医療機関で接種できるかどうか
2. 依頼書の宛名は、当該市区町村長か接種医療機関の院長か
3. 依頼書の提出先は、当該市区町村の担当部署か接種医療機関か
4. 接種を希望する医療機関がある市区町村で、定期予防接種の費用助成をしてもらえるかどうか

1. 「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、健康福祉課 健康係に提出してください。
2. 申請書を受理後、「予防接種実施依頼書」を発行します。
3. 「予防接種実施依頼書」「返信用封筒」、予診票、本人確認できるものを持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。
4. 健康福祉課健康係へ接種料償還払いの手続きにお越しください。(郵送可)

• 予防接種費用助成申請書
• 医療機関発行の領収書明細書(予防接種費用とわかるもの。写し可。)
• 予防接種を受けたことが確認できる問診票のコピーまたは接種済証明書
• 振込先の銀行口座及び口座名義人が確認できる書類(通帳の写し等)

(注意)接種料償還払いの手続きは、接種日から1年以内に申請してください。(複数接種している場合は、最後の接種日より1年以内)