○上郡町がん患者アピアランスサポート事業実施要綱

令和3年3月31日

告示第24号

(目的)

第1条 この要綱は、薬物療法・放射線療法による脱毛や手術療法による乳房切除など、がん治療による外見変貌を補完する補正具の購入費用を助成することにより、がん患者の心理的負担を軽減するとともに、就労等社会参加を促進し、療養生活の質の維持向上を図ることを目的とする。

(助成対象者)

第2条 この事業の助成の対象となる者(以下「助成対象者」という。)は、次の要件を全て満たす者とする。

(1) 申請時に上郡町に住民票を有する者

(2) がんと診断され、その治療を受けた又は現に受けている者

(3) 助成の対象となる補正具(以下「対象補正具」という。)を、令和3年4月1日以降に購入した者

(4) 別表に規定する所得の要件を満たす者

(5) 過去に県内市町から対象補正具と同種の助成を受けていない者

(助成の対象となる補正具)

第3条 対象補正具は、次のとおりとする。なお、付属品及びケア用品(クリーナー、リンス及びブラシ等)購入のために要した交通費及び郵送費等は対象外とする。

(1) 医療用ウィッグ がん治療に伴う脱毛に対応するため、一時的に着用する医療用のもの(装着時に皮膚を保護するネットを含む。)1人1台に限る。

(2) 乳房補正具 外科的治療等による乳房の形の変化に対応するための補正下着(下着とともに使用するパッドを含む。)又は人工乳房(乳房再建術等によって体内に埋め込まれたものを除く。)のいずれかとする。なお、人工乳房については、両側乳がんを除き、1人1台に限る。

(助成金額)

第4条 助成金額は、助成対象者1人につき、第3条に定める対象補正具毎に次の金額を限度とする。ただし、購入金額が次の金額に満たない場合は、購入実額とする。

(1) 医療用ウィッグ 5万円

(2) 乳房補正具 次のいずれかとする。

 補正下着 1万円

 人工乳房 5万円

(申請)

第5条 助成対象者で助成を受けようとする者(その者が未成年の場合はその法定代理人。以下「申請者」という。)は、上郡町がん患者アピアランスサポート事業申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)に次の書類を添えて、町長に申請しなければならない。

(1) がん治療に関する説明書や診断書、治療方針計画書等(がん治療を受けた又は現に受けていること及びがん治療に伴う脱毛又は外科的治療等による乳房の変形を証明する書類に限る。写し可。)

(2) 対象補正具の購入に係る領収書(申請者の氏名、購入した年月日、品名、金額及び台数の記載のあるもの。これらに加え、医療用ウィッグは医療用であることが、乳房補正具は補正下着又は人工乳房であることが、備考等に記載されているもの。写し可。)

(3) 世帯の住民票(発行から3か月以内であり、個人番号(マイナンバー)の記載のないもの。写し可。ただし、上郡町で確認が可能な場合は省略できるものとする。)

(4) 別表に記載する所得を証明できる書類(写し可。ただし、上郡町で確認が可能な場合は省略できるものとする。)

(5) 世帯調書兼同意書(様式第2号)

(6) 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等カナ名義及び口座番号が確認できるものの写し

(7) その他町長が必要と認める書類

2 前項の申請期限については、次のとおり取り扱うものとする。

(1) 4月から12月までの間に助成対象補正具を購入した場合 購入日の属する年度内

(2) 1月から3月までの間に助成対象補正具を購入した場合 購入日の翌日から起算して90日を経過した日まで

3 町長は、申請が行われた日を基準に、助成対象年度を判定するものとする。

4 町長は、助成の実施及び審査のため必要があると認めたときは、申請書の記載事項について、申請者、治療を受けた医療機関及び購入先等に対して、聴取することができる。

5 申請は、対象者1人につき、第3条で定める対象補正具の区分ごとに1回を限度とする。

(助成決定及び支払い)

第6条 町長は、前条の申請があったときは、その内容について審査の上、助成金額を決定し、上郡町がん患者アピアランスサポート事業助成金交付決定通知書(様式第3号)により申請者に通知するとともに、助成金を申請者の指定する口座に振込の方法で支出するものとする。

2 町長は、前項の審査の結果、申請内容が適正と認められないときは、その理由を付した上郡町がん患者アピアランスサポート事業助成金交付不承認通知書(様式第4号)により、申請者に通知するものとする。

(助成金の返還)

第7条 町長は、虚偽の申請その他不正な手段により助成金の支給を受けた者に対し、その全部を返還させることができる。

(個人情報の取扱い等)

第8条 本事業の実施にあたっては、個人情報の取扱いに充分留意するとともに申請者及びその家族の心情に充分配慮した対応を取るものとする。

(その他)

第9条 この要綱に定めるもののほか、この事業の実施に関し必要な事項は、町長が別に定める。

附 則

この告示は、令和3年4月1日から施行する。

附 則(令和3年12月1日告示第82号)

この告示は、令和3年12月1日から施行する。

別表(第2条、第5条関係)

対象補正具を購入した者

前年(1月~5月の申請にあっては前々年)の所得額

未成年の場合

(既婚の場合を除く。)

対象補正具を購入した者と生計を一にする親権者全員の所得額(児童手当法施行令(昭和46年政令第281号)第3条に定める所得額をいう。以下同じ。)の合計が400万円未満

成年かつ未婚の場合

(民法(明治29年法律第89号)第4条に定める成年をいう。)

対象補正具を購入した者の所得額が400万円未満

既婚の場合

対象補正具を購入した者及びその配偶者の所得額の合計が400万円未満

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上郡町がん患者アピアランスサポート事業実施要綱

令和3年3月31日 告示第24号

(令和3年12月1日施行)