様式第３号（その１）（第５条関係）
年　　月　　日　
就　業　証　明　書
（就　業　用）

上郡町長　あて
所 在 地　
事業者名　
代表者名　
電話番号　
担 当 者　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	
	
勤務者住所	
	
勤務先所在地	
	
上記勤務先所在地
で勤務した期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日（又は現在に至る）	
　雇用保険
　適用事業所番号		
勤務先電話番号	
	
求人管理番号	※マッチングサイトへの求人登録の際に発行された番号をご記入ください。	
勤務者からの応募
受付年月日	
	
　就業年月日		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用
(※マッチングサイト掲載求人の場合)	
勤務者と代表者又は
取締役などの経営を
担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない
(※マッチングサイト掲載求人の場合)	
※プロフェッショナル人材事業又は先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ	目標達成後に離職することが前提ではない	
	□ プロフェッショナル人材事業　□ 先導的人材マッチング事業	
※　移住支援に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、上郡町の求めに応じて提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。
※　家業等へ就業する方には別途聞き取りをさせていただきます。
様式第３号（その２）（第５条関係）
年　　月　　日　
就　業　証　明　書
（テレワーク用）

上郡町長　あて
所 在 地　
事業者名　
代表者名　
電話番号　
担 当 者　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の所在地		
上記勤務先部署の所
在地で勤務した期間	年　　月　　日～現在に至る	
勤務先電話番号		
就業条件	移住先でテレワークにより勤務し（原則、通勤しない）、かつ週20時間以上テレワークを実施する。	
移住の意思	所属先企業等からの命令(転勤、出向、出張、研修等を含む)ではない。	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない。	
※　移住支援に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、上郡町の求めに応じて提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。

様式第３号（その３）（第５条関係）
年　　月　　日　
就　業　証　明　書
（農林水産業用）

上郡町長　あて
所 在 地　
事業者名　
代表者名　
電話番号　
担 当 者　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

農林水産業	□　農業　　□　林業　　□　水産業	
勤務者名	
	
勤務者住所	
	
勤務先所在地	
	
上記勤務先所在地
で勤務した期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日（又は現在に至る）	
勤務先電話番号	
	
　就業年月日		
※　移住支援に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続に関する事務のため、　　　　
勤務者の勤務状況などの情報を、上郡町の求めに応じて提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。