様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
　
移住支援事業費補助金交付申請書

上郡町長　あて

　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　メールアドレス　　　　　　　　　　　　　

　上郡町移住支援事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

　２　移住支援金の種類（該当する箇所に✅を付けてください。）
　　　□　就　業　　□　テレワーク　　□　起　業

３　確認事項（該当する箇所に✅を付けてください。）
□　申請日から５年以上継続して上郡町に居住し、かつ就業又は起業する意思が　ある。
□　申請者を含む世帯全員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者に該当しない。
□　この補助金の交付のため、必要な住基情報等を町職員が閲覧することに同意する。
□　この事業により得た個人情報を、兵庫県及び兵庫県内の各市町において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況報告等のため提供し、又は確認することに同意する。

４　添付書類
　⑴　写真付き身分証明書（提示により本人確認できるもの）
　⑵　住民票除票の写し（世帯全員分・続柄入り）又は戸籍附票の写し（移住元での在住地、５年以上の在住期間を確認できる書類）
　⑶　世帯全員の住民票の写し（続柄入り）
　⑷　誓約書（様式第２号）
　⑸　就業先の就業証明書（様式第３号）（就業、テレワーク、関係人口の就業による申請の場合に限る。）
　⑹　兵庫県が実施する起業家支援事業（東京23区枠）交付決定書の写し（起業の場合に限る。）
　⑺　東京23区で勤務していた企業等の就業証明書又は離職票等、移住元での在勤地、在勤期間及び雇用保険の被保険者であったことが確認できる書類（東京23区以外の東京圏から東京23区へ通勤していた者の場合）
　⑻　卒業証明書等の在学期間や卒業校を確認できる書類（東京23区内の大学等に通学し、東京23区内の企業等へ就職した者の場合）
　⑼　開業届出済証明書等、移住元での在勤地を確認できる書類（東京23区以外の東京圏から東京23区へ通勤していた個人事業主等の場合）
　⑽　個人事業等の納税証明書等、移住元での在勤期間を確認できる書類（東京23区以外の東京圏から東京23区へ通勤していた個人事業主等の場合）
　⑾　同居世帯員のうち納税義務のある者全員の納税証明書
　⑿　関係人口要件確認書（様式第４号）（関係人口の場合に限る。）
　⒀　上郡町にある学校に通っていたことを証明する書類（卒業証明書等）（関係人口の場合かつ該当者に限る。）
　⒁　戸籍附票（関係人口の場合かつ該当者に限る。）
　⒂　３親等以内の親族が上郡町に在住していることを証明する書類（戸籍謄本、住民票等）（関係人口の場合かつ該当者に限る。）
　⒃　その他町長が必要と認める書類