様式第７号（第７条関係）
　　年　　月　　日　

上郡町長　あて

　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　

移住支援事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあった移住支援事業費補助金について、上郡町移住支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により請求します。
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名		
支店・支所名		
（ふりがな）
口座名義人		
		
口座番号		
預・貯金の種類	普　通　・　当　座　・　貯　蓄　・　その他(　　　　　)