様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日　
　
関係人口要件確認書

上郡町長　あて

　　　　　　申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　（自署してください。）

　上郡町移住支援事業費補助金の申請にあたり、本確認書の事項について確認し内容について関係部署・機関に照会することに同意します。

記

　１　支給対象者の要件（該当する箇所に✅を付け、該当箇所に記入してください。）
　　　□　上郡町の移住体験住宅を利用したことがある者
　　　　　（利用期間：　　　年　　　月　から　　　年　　月　）
　　　□　上郡町にふるさと納税をしたことがある者
　　　　　（直近の納税年：　　　年　）
　　　□　上郡町の地域の自治会行事や地域イベントに継続的に参加している者
　　　　　（自治会名：　　　　　　/  参加行事・イベント名：　　　　　　　　　  ）
　　　□　上郡町にある学校に通っていた者
　　　　　（学校名：　　　　　　学校　/  卒業年：　　　　年　）
　　　□　上郡町に居住経験のある者
　　　□　３親等以内の親族が上郡町に在住している者

　２　地域の担い手確保の要件（該当する箇所に✅を付けてください。）
　　　□　農林水産業に就業する者
　　　□　上郡町が認めた企業に就業した者
　　　□　家業等へ就業する者
　　　□　自治体や地域づくり団体等が関わる地域づくり活動、地域課題の解決に向けた取組に恒常的に参加しており、移住後も継続する意向がある者
　　　　　（自治会名：　　　　　　/  参加活動：　　　　                    　）