様式第2号(第2条の2関係)
公園施設の	設置
管理	・	許可
許可変更	申請書	
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　番
　次のとおり　　　　　公園においてを公園施設を	設置
管理	したいので	許可
許可変更	を申請しま	
す。	
1	公園施設の種類	　	
2	設けようとする
管理しようとする	目的	　	
3	設けようとする
管理しようとする	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
	
4	設けようとする
管理しようとする	場所	　	5使用面積	　	m2	
6	施設の構造及び規模	　	
7	施設の管理方法	　	
		　	
8	工事実施の方法	　	
		　	
9	工事の着手及び完了の時期	　着手　　　年　　月　　日　完了　　　年　　月　　日	
10	都市公園の復旧方法	　	
11	使用料	　	
12	その他	　	
備考　1　施設の管理方法の項には、次の事項のほか、必要と思われる事項を記入してください。
　　　(1)　管理人員及び現場責任者名
　　　(2)　商行為の場合は、販売品目及びその値段並びに入場料
　　　(3)　供用日時
　　　(4)　物品等の搬入及び搬出の方法
　　　(5)　管理法令のある場合は、その名称
　　　2　工事実施の方法の項には、次の事項のほか、必要と思われる事項を記入してください。
　　　(1)　工事施工者名及び現場責任者名
　　　(2)　資材等の搬入及び搬出の方法
　　　(3)　公園利用者に対する安全対策
　　　3　その他の項には、次の事項のほか、許可を受けようとするに当たって特に必要と思われる事項を記入してください。
　　　(1)　他の法令に基づいて資格又は許可等を必要とするときは、その名称並びにそれを受けた番号及び年月日
　　　(2)　既に受けた許可を変更しようとするときは、既に受けた許可の番号及び年月日
　　　4　添付図書
　　　(1)　位置図、平面図、立面図(彩色)、丈量図その他
　　　(2)　他の法令による許可等の写し
　　　(3)　申請人が団体の場合は、その団体の定款又は規約
　　　(4)　設計書等参考となる資料