【対象者】

次の要件をすべて満たす人

(1)妊孕性温存治療の開始日から終了日(凍結保存を行った日)までの間、上郡町内に住所を有する人

(2)ガイドライン(小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版)に基づき、がん治療により生殖機能が低下する又は失う恐れがあると医師に診断された人

(3)妊孕性温存治療を開始した日における年齢が43歳未満の人

(4)表1に定める医療機関において妊孕性温存治療を受けた人

　表1．対象医療機関

(5)本事業の助成を受けようとする治療期間と特定不妊治療費助成事業の補助を受けようとする治療期間が重ならない人

(6)令和2年4月1日以降に妊孕性温存治療を開始した人

※所得制限はありません

【助成金の対象費用】

精子、卵子、卵巣組織の採取及び凍結並びに胚（受精卵）の凍結に要する費用とし、治療に要する保険適用外の費用（初回の保存に要する費用を含む。）が対象となります。ただし、入院費、入院時の食事代等治療に直接関係のない費用及び凍結保存の維持（２回目以降）に係る費用は対象となりません。

患者の状態により医師の判断で妊孕性温存治療を中止した場合、それまでに要した費用を含めることができます。

【助成金額】

患者1人につき1回を限度として、妊孕性温存治療に要した保険適用外費用の2分の1を乗じて得た額と表2に記載する額のうち、いずれか少ない額を助成します。

　表2．助成金額

【申請期限】

妊孕性温存治療が終了した日から３か月以内に申請してください

【申請に必要な書類】

(1)様式第1号_妊孕性温存治療費助成事業申請書

(2)様式第2号_上郡町若年がん患者妊孕性温存治療費助成事業に係る証明書(妊孕性温存治療実施医療機関用)

(3)様式第3号_上郡町若年がん患者妊孕性温存治療費助成事業に係る証明書(がん治療実施医療機関用)

(4)世帯の住民票(続柄の記載があり、発行から3か月以内で、個人番号(マイナンバー)の記載のないもの)

(5)表3に記載する人の所得を証明できる書類

　表3．所得を証明できる書類

(6)助成の対象となる妊孕性温存治療費の領収書

(7)助成金の振込を希望する金融機関の通帳等カナ名義及び口座番号が確認できるものの写し

※所得制限はありませんが、上記5の所得を証明できる書類は必要です

【申請窓口】

上郡町保健センター

〒678－1231　上郡町上郡500番地1