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地域密着型サービス・居宅介護支援の指定について(事業者向け)

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最終更新日:2019年9月13日(金曜日) 17時02分
ID:4-2-4922-13009
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地域密着型サービス・居宅介護支援の指定について(事業者向け)

 上郡町において地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所の指定を受ける場合には、下記の書類等を提出する必要があります。すでに指定を受けている事業所においても、引き続き指定を受けるためには指定有効期間の満了日(指定日から6年ごと)までに更新の手続きが必要です。また、事業所情報等に変更が生じた場合は届出が必要ですので、下記の提出書類様式を参考にし、必要書類を窓口に持参するか郵送にてご提出ください。

◎地域密着型(介護予防)サービス・居宅介護支援
   
  提 出 書 類 ( 様 式 )
申請書等 様式第1号 指定申請書(Excel形式:28KB)
様式第2号 変更届出書(Excel形式:19KB)
様式第2号の2 再開届出書(Excel形式:18KB)
様式第3号 廃止・休止届出書(Excel形式:20KB)
様式第4号 指定辞退届出書(Excel形式:18KB)
様式第5号 指定更新申請書(Excel形式:24KB)
   
☆添付書類一覧表
  添付書類一覧(Excel形式:12KB)
   
  提 出 書 類 ( 様 式 )
付 表 付表1_夜間対応型訪問介護事業所(Excel形式:20KB)
付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(Excel形式:22KB)
付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)(Excel形式:23KB)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(Excel形式:29KB)
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(Excel形式:22KB)
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excel形式:22KB)
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(Excel形式:27KB)
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excel形式:21KB)
付表8_複合型サービス事業所(Excel形式:32KB)
付表9_地域密着型通所介護(Excel形式:18KB)
付表10_居宅介護支援事業所(Excel形式:20KB)
   
  提 出 書 類 ( 様 式 )
参考様式 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel形式:14KB)
参考様式2_管理者経歴書(Excel形式:16KB)
参考様式3_平面図(Excel形式:54KB)
参考様式4_設備等一覧表(Excel形式:10KB)
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel形式:10KB)
参考様式6_誓約書(居宅介護支援)(Word形式:36KB)
参考様式6_誓約書(地域密着型サービス)(Word形式:40KB)
参考様式6_誓約書(地域密着型介護予防サービス)(Word形式:39KB)
参考様式7_介護支援専門員一覧(Excel形式:10KB)
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最終更新日:2019年9月13日(金曜日) 17時02分
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国保介護支援室介護保険係
住所:678-1292 兵庫県赤穂郡上郡町大持278
電話:0791-52-1152
ファックス:0791-52-6015

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