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町外の医療機関での予防接種(対象:20歳未満)

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最終更新日:2019年3月28日(木曜日) 16時44分
ID:4-2-4925-12579
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町外の医療機関での予防接種(対象:20歳未満)

 里帰りなどやむを得ない事情により、上郡町外で定期予防接種を希望される場合は、保健センターで事前の手続きが必要です。必ず、接種前に保健センターにご連絡ください。
手続きを行わず接種し、健康被害が生じた場合は救済制度の対象外となります。
*接種後の連絡書・依頼書の発行は、できません。
*連絡書・依頼書は、お手元に届くまでに申請から1週間程度かかります。

 
 連絡書・依頼書には有効期限がありますので、町外での接種が確定している予防接種のみ発行の手続きをしてください。

◆手続きに必要なもの
 接種者および申請者の住所・本人確認のできるもの
 親子健康手帳(母子健康手帳)


●「兵庫県内」での接種                           

 兵庫県で実施している「兵庫県広域的予防接種事業」に基づき実施します。
兵庫県内であっても、一部の医療機関では手続きが異なりますので、事前に保健センターまたは医療機関にご確認ください。

■申請手順                                
1 接種を希望される医療機関に、上郡町の住民であることを伝え、接種日など確認し「広域的予防接種申込書」に必要事項を記入し、保健センターに提出してください。

2 申請書を受理後、「予防接種に関する連絡書」および「予防接種委託料等請求書」を発行します。

3 2の書類および予診票、親子健康手帳(母子健康手帳)を持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。
 
 *費用負担は、医療機関から直接上郡町に請求があるため、窓口での負担や事後手続きは必要ありません。

 *申請日と同年度中に接種する予防接種については、一枚の申込書で申請していただけます。次年度に接種するものについては、改めて申請してください。



●「兵庫県外」「広域的予防接種事業協力医療機関以外」での接種         

 予防接種法に基づき、上郡町長から滞在先の市町村長へ予防接種の実施を依頼します。
接種方法や費用負担は、依頼先の市町村へ確認が必要となります。
 なお、接種に際して費用負担した場合、医療機関に支払った接種料を助成します。
 ただし、町が県内の各医療機関へ支払っている委託料を上限としますので、全額助成できない場合があります。


■申請前に滞在している市区町村にご確認ください

1 上郡町民であるが、希望する医療機関で接種できるかどうか
2 依頼書の宛名は、当該市区町村長か接種医療機関の院長か
3 依頼書の提出先は、当該市区町村の担当部署か接種医療機関か
4 依頼書の郵送先はどこか
5 接種を希望する医療機関がある市区町村で、定期予防接種の費用助成をしてもらえるかどうか

■申請手順                                
1 「予防接種実施依頼書発行申請書」に必要事項を記入し、保健センターに提出してください。

2 申請書を受理後、「予防接種実施依頼書」を発行します。

3 「予防接種実施依頼書」「返信用封筒」、予診票、親子健康手帳(母子健康手帳)を持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。

4.保健センターへ接種料償還払いの手続きにお越しください。
  持参物:接種者本人・申請者の住所および本人確認のできるもの
      予防接種を受けたことが分かる領収書と内訳の原本
      予防接種を受けたことが確認できる親子健康手帳(母子健康手帳)の写し
      振込先金融機関名・支店名・口座種別・口座番号の分かるもの
      印鑑(シャチハタ以外)

※接種料償還払いの手続きは、接種日から1年以内に申請してください。
 (複数接種している場合は、最後の接種日より1年以内)

 
※郵送で手続きされる場合は、申請書と親子(母子)健康手帳のコピー(名前・予防接種記録のページ)を同封してください。

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情報発信元

上郡町保健センター
住所:678-1231 兵庫県赤穂郡上郡町上郡500-1
電話:0791-52-2188
ファックス:0791-52-5060

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