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町外の医療機関での予防接種(対象:高齢者等)

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最終更新日:2017年9月26日(火曜日) 10時46分
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町外の医療機関での予防接種(対象:高齢者等)

相生市・赤穂市の協力指定医療機関での接種は手続きはいりません。
医療機関へ予約し、接種してください。(医療機関は添付ファイル参照)

 

65歳以上の方などに対して、肺炎球菌感染症、インフルエンザの予防接種費用の一部を助成します。町外での医療機関で接種される方は、事前に手続きが必要です。手続きを行わず接種し、健康被害が生じた場合は救済制度の対象外となります。

1.「兵庫県内」での接種                        
 兵庫県で実施している「兵庫県広域的予防接種事業」に基づき実施します。
兵庫県内であっても、一部の医療機関では手続きが異なりますので、事前に保健センターまたは医療機関にご確認ください。
 ■申請手順                                
 1)「広域的予防接種申込書」に必要事項を記入し、本人確認ができるもの(運転免許証や健康保険証など)と印鑑を持参のうえ、保健センターへ提出してください。代理申請の場合は、代理人の身分証明ができるものと代理人の印鑑が必要です。

 2)「予防接種に関する連絡書」と「予防接種委託料等請求書」、「予診票」と「返信用封筒」をお渡しします。

 3)2の書類を持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。
 ※自己負担金は、必ず医療機関の窓口でお支払ください(生活保護受給者は免除になります)。

2.「兵庫県外」、「広域的予防接種事業協力医療機関以外」での接種    
 予防接種法に基づき、上郡町長から滞在先の市町村長へ予防接種の実施を依頼します。費用は全額自己負担になりますが、健康被害が生じた場合の救済制度の対象となります。
 接種方法や費用負担は、依頼先の市町村へ確認が必要になりますので、事前に保健センターへご相談ください。

■申請手順                                
 1)「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、本人確認ができるもの(運転免許証や健康保険証など)と印鑑を持参のうえ、保健センターへ提出してください。代理申請の場合は、代理人の身分証明ができるものと代理人の印鑑が必要です。

 2)「予防接種実施依頼書」と「予診票」、「返信用封筒」をお渡しします。

 3)2の書類を持参し、医療機関で接種してください。書類は、接種時医療機関にお渡しください。
 ※自己負担金は、必ず医療機関の窓口でお支払ください。


<窓口申請できない方へ>
 郵送申請もできます。必要書類を同封のうえ、保健センターに送付してください。

 ■必要書類
 ・「広域的予防接種申込書」(兵庫県内での接種)
  「予防接種実施依頼書交付申請書」(兵庫県外での接種)

 ・本人確認ができるもの(運転免許証や健康保険証など)のコピー
  代理申請の場合は、代理人の身分証明ができるもののコピーも同封
  ※申請者が施設職員の場合は、委任状が必要です。

 ・切手を貼った返信用封筒(宛先も記入してください)
  

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最終更新日:2017年9月26日(火曜日) 10時46分
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情報発信元

上郡町保健センター
住所:678-1231 兵庫県赤穂郡上郡町上郡500-1
電話:0791-52-2188
ファックス:0791-52-5060

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